LA SOSTENIBILIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD.
ANALISIS DE LA SITUACION Y PROPUESTAS PARA ASEGURARLA
El Sistema Nacional de Salud (SNS) es eficaz, es apreciado por los ciudadanos y es sostenible. Argumentos para combatir el tópico de la insostenibilidad del SNS
Junio de 2011
Introducción
tipos, han sido reiterados por numerosos “informes” financiados por la industria farmacéutica, o de tecnologías sanitarias, o por empresas de aseguramiento, en la búsqueda de conseguir un “ambiente mediático” que acabe imponiendo las tesis de quienes los encargan y financian. Además de alimentar el tópico de la insostenibilidad, proponen todos la misma solución: un aumento de la privatización del SNS comenzando por los copagos, siguiendo con un incremento de las llamadas colaboraciones público- privadas, y acabando con una presencia mayor y más agresiva del aseguramiento privado (éste, eso si, subvencionado o directamente financiado con fondos públicos).
intenta responder a los principales interrogantes sobre la viabilidad de nuestro sistema sanitario público; analiza la situación con los datos disponibles y propone alternativas de mejora en la línea de reforzar la Sanidad Pública española, conscientes de que es un refuerzo fundamental para la cohesión y la equidad social, especialmente en un momento de crisis económica como el actual.
altos ingresos, según la clasificación de la OMS (entre los que se encuentra España), y sólo es superior al promedio de la UE 27 (debido a la inclusión de países como Rumania, Bulgaria y los 3 países bálticos, que en ningún caso superan los 850 $ ppc; en Rumania sólo llega a 408 $ ppc).
Si analizamos el gasto sanitario público, vemos que nos encontramos por debajo de los 3 grupos analizados: 821 $ por habitante y año menos que la media de la UE15; 805 menos que los países con ingresos altos y 43 menos que la UE 27 (Tabla 1).
| España | UE 27/ UE 15 | Países con altos ingresos (OMS) |
GST (%PIB) | 9 | 8,39/ 9,60 | 11,1 |
GST per capita $ ppc | 2.941 | 2.857/ 3.697 | 4.246 |
GSP per capita $ ppc | 2.049 | 2.092/ 2.870 | 2.854 |
Uno de los argumentos sobre la insostenibilidad del SNS se basa en las deudas de las CCAA y su demora en el pago a los proveedores. Lo primero que debe señalarse es que no existen unos datos específicos que nos permitan conocer con certeza la cuantía de las mismas que, en todo caso, han venido a ser reconocidas por las CCAA de manera tácita. La figura 1 siguiente recoge los datos publicados que, como se ha dicho, deben verse con cierta prudencia, aunque probablemente se acercan a la realidad
País | 2007 | 2008 | 2009 |
Alemania | 43,9 | 43,7 | 44,3 |
Francia | 49,6 | 49,5 | 48,1 |
Italia | 46,4 | 46,2 | 46,6 |
Gran Bretaña | 41,5 | 42,5 | 40,3 |
España | 41,1 | 37,0 | 34,5 |
Zona Euro | 45,4 | 44,9 | 44,4 |
U. E. 27 | 44,9 | 44,6 | 44,0 |
Fuente: Elaboración propia sobre datos EUROSTAT
El fraude fiscal en España se sitúa alrededor del 23% del PIB. Como el PIB de España alcanzó en 2007 el billón de euros, y como la cifra de cuotas no ingresadas supera los 70.000 millones de euros cada año, y teniendo en cuenta la prescripción de este delito es de cuatro años, se puede cuantificar en 280.000 millones de euros las cuotas tributarias no ingresadas, que con una actuación decidida del gobierno se podrían ingresar en las arcas públicas.
Por otro lado la media de fraude fiscal en la Unión Europea es del 13% (diez puntos menos que en España). Si España lograra equipararse con la media europea, se ingresarían 100.000 millones más de euros (Asociación Profesional de Inspectores de Hacienda 2009).
Tabla 3. Presupuestos per capita por CCAA
CCAA | Presupuesto sanitario per capita 2010 | Presupuesto sanitario per capita 2011 |
Andalucía | 1180,09 | 1.121,69 |
Aragón | 1419,37 | 1.364,49 |
Asturias | 1507,15 | 1.495,93 |
Baleares | 1066,37 | 1.003,32 |
Canarias | 1295,36 | 1.135,75 |
Cantabria | 1347,47 | 1.232,16 |
Castilla y León | 1360,62 | 1.348,92 |
Castilla la Mancha | 1346,52 | 1.283,08 |
Cataluña | 1298,84 | 1.292.45 |
Comunidad valenciana | 1122,79 | 1.078,95 |
Extremadura | 1509,72 | 1.390,56 |
Galicia | 1333,39 | 1.266,13 |
Madrid | 1108,14 | 1.103,16 |
Murcia | 1334,25 | 1.346,9 |
Navarra | 1543,12 | 1.528,59 |
País Vasco | 1623,08 | 1.563,68 |
La Rioja | 1443,94 | 1.347,11 |
Media CCAA | 1.343,95 | 1.288,58 |
Tenemos un gasto farmacéutico elevado
El incremento de las privatizaciones es otro de los factores que influye en el aumento de los costes. Las experiencias que existen en el Reino Unido señalan un aumento de los costes de 6-7 veces a lo largo del tiempo en las iniciativas de financiación privada (PFI), siempre y cuando no se produzcan otros problemas. En España y en la Comunidad de Madrid se ha evidenciado un coste adicional de 7,14 veces más, tal y como se ve en la tabla 4. Es un sobrecoste que puede incrementarse con el tiempo, pues, por ejemplo, las UTE que tienen la concesión de los hospitales PFI de Madrid han solicitado un incremento de 9,2 millones de € anuales en el canon y 80 millones mas por excesos de gasto (El Pais 2011).
El hospital de Burgos (otro hospital de modelo PFI) lleva ya un sobrecoste de 132 millones de € y una demora de 1,5 años en su terminación. La tabla 5 compara los costes de dos hospitales de tercer nivel, el Hospital Central de Asturias, construido por la formula tradicional y financiación pública, con el de Majadahonda /Puerta de Hierro mediante PFI.
Hospital | Nº camas | Coste final (incluido equipamiento) |
H. C. Asturias | 1039 | 350 millones euros |
P. Hierro | 800 | 1200 millones euros |
Diferencias: | - 239 | + 850 millones de euros |
Otros aspectos relacionados con el gasto sanitario que deberían controlarse
Los medicamentos no solo suponen una gran parte del gasto, sino que existe con frecuencia una utilización inapropiada que produce otros efectos en el conjunto del sistema sanitario. Así sucede por ejemplo con la elevada tasa de utilización de antibióticos (Figura 4), que además se relaciona con una mayor tasa de resistencias bacterianas, lo que lleva aparejado un uso cada vez mayor de antibióticos más complejos y más caros, de mayores estancias, de mayor morbilidad y mortalidad (más estancias hospitalarias, etc).
Sobreutilización tecnológica
Existen muchas evidencias de que el principal problema de los incrementos de costes sanitarios está en una utilización excesiva y poco fundamentada de la tecnología. Se ha señalado que en torno a un 30% de la utilización está justificada, otro 30% es dudosa su utilidad y en otro 30% es innecesaria, y a veces esta contraindicada. Sobre aspectos concretos que influyen en la sobreutilización hay diversos estudios (ver Atlas de Variabilidad de la Práctica Médica). En muchos de ellos subyace como causa la fascinación de los clínicos por la alta tecnología y su persecución tiránica del diagnóstico.
Como ejemplos señalar que en un reciente metanálisis de ámbito internacional las colonoscopías eran necesarias en un 20% de los casos, apropiadas en el 26%, innecesarias en el 27% e inapropiadas en otros 27% (International Journal for Quality Health Care). En otro estudio en España en las intervenciones de cataratas no se correlacionaba la priorización con las necesidades de cirugía (International Journal for Quality Health Care), e incluso la apertura de nuevos servicios de cirugía cardiaca suponían mayores tasas de revascularización cardiaca (JAMA).
El 30 por ciento del gasto sanitario total que se genera en España procede de un uso inapropiado de las tecnologías médicas, lo que además de representar un coste evitable expone al paciente a riesgos innecesarios (OMS 2010). Algunos estudios refieren que más de la mitad de las peticiones de pruebas radiológicas en Atención Primaria son innecesarias y que más del 80 por ciento del total obtiene resultados negativos, mientras que un estudio realizado por la Agencia de Evaluación del País Vasco cifraban la mala prescripción de los mismos en torno al 40 por ciento.
En España de ha constatado una gran variabilidad en la practica clínica que se refleja en los Atlas de Variaciones de la Practica Médica en el SNS. En este Atlas por ejemplo se describen las diferencias en la utilización de la cirugía en el tratamiento de 9 tipos de cáncer: mama, vejiga, colon, próstata, útero, laringe, pulmón, estómago y esófago, entre los años 2005 y 2007.
La variabilidad encontrada es diferente en los distintos cánceres estudiados, siendo máxima en la cirugía de próstata y pulmón, intermedia en las de esófago, estómago, vejiga y laringe, y mínima en el caso de cáncer de mama, colon y útero.
Es precisamente donde más variabilidad existe, donde parece que las diferencias no se deben a la epidemiología del cáncer, sino al hecho de vivir en una determinada zona geográfica, o al hecho de vivir en áreas sanitarias con determinado nivel socioeconómico. La disponibilidad de recursos hospitalarios no pareció tener influencia en el número de intervenciones quirúrgicas.
Los patrones de variabilidad sugieren que las diferencias encontradas se relacionarían con los siguientes factores: 1/ grado de acuerdo científico sobre la eficacia del cribado y de la cirugía; 2/ grado de utilización de programas de cribado poblacionales u oportunistas, 3/ la diferencia de criterio profesional en relación con la resecabilidad del tumor y 4/ las dificultades de acceso a un diagnóstico temprano por razón de las diferencias socioeconómicas. En cada tipo de tumor, el patrón de variabilidad fue específico en cuanto a la combinación de estos factores.
La descentralización del SNS, primero en CCAA, luego en gerencias de AP y hospitalarias y posteriormente la aparición de multitud de centros con personalidad jurídica diferenciada ha producido la perdida de capacidad del conjunto del SNS para negociar costes más ajustados con los proveedores, perdiendo las ventajas de economía de escala que tiene el SNS al ser el principal comprador de suministros y tecnologías sanitarias en nuestro país.
Hay una gran desconexión entre primaria y especializada, uno de los grandes retos no conseguidos por el SNS, desconexión que se ha agravado en alguna comunidad autónoma como la de Madrid con la puesta en marcha de la llamada “área única”. Esta desconexión es mayor con la ruptura de la integración del sistema sanitario, la aparición de múltiples empresas que prestan atención sanitaria, más aún si se trata de empresas privadas. A nivel macro, la desconexión del conjunto del SNS esta ejemplificada en la ausencia del Plan Integrado de Salud ¡25 años después de la aprobación de la Ley General de Sanidad¡.
Se habla de medicalización para referirse a la conversión en problemas patológicos de situaciones o problemas que no lo son. También a tratar de resolver, mediante la medicina, problemas cuya solución no es médica. La medicalización esta ligada a la progresiva transformación de la medicina en un “bien de consumo”. No hay una estimación de lo que puede suponer para el SNS este tipo de actitudes, pero desde luego es creciente y supone una presión sobre los profesionales y un incremento de la demanda de pruebas diagnosticas y medidas terapéuticas no justificadas. Como es obvio esta potenciada por muchos intereses económicos.
Medicina defensiva
Se conoce como medicina defensiva a la realización de pruebas diagnósticas y/o medidas terapéuticas con la única finalidad de utilizarlas, en caso de demanda judicial. En USA es una práctica muy habitual y se considera que produce entre un 15 y un 20% del gasto sanitario. En España no esta cuantificada y probablemente su impacto es mucho menor porque el sistema está menos judicializado, aunque hay un crecimiento de las reclamaciones judiciales.
El sistema está sometido a una fuerte politización que hace que los cargos de gestión y directivos sean de libre designación y decididos básicamente por afinidad política y/o personal. Se produce por lo tanto con frecuencia el acceso a cargos de gestión de personas sin o con baja cualificación. Este proceso favorece la búsqueda del apoyo político y no del buen funcionamiento de los centros y potencia el gerencialismo y la falta de participación profesional. Hay además una tendencia a imponer este sistema de nombramientos por afinidad a toda la cadena (en enfermería es prácticamente la norma y cada vez más frecuente en los cargos médicos). El resultado de este proceso es la desconfianza, la desmotivación y la falta de colaboración de un sector mayoritario de los profesionales
Aunque el SNS esta supuestamente basado en
La escasez de personal de los centros de salud con alrededor del 40-50% de los cupos masificados (más de 1.500 personas por medico), con unos ratios de médicos y enfermeras un 20% y un 43% inferiores a la media europea (Fuente: Index Enferm v.16 n.56 Granada primavera 2007); las limitaciones en el acceso a pruebas diagnósticas y terapéuticas a los médicos de los centros de salud que permitirían completar los procesos diagnósticos y terapéuticos, sin necesidad de derivar innecesariamente a pacientes al nivel especializado mucho más costoso (el coste medio de la consulta en AP es de unos 35 € frente a los 50 de las consultas externas hospitalarias (Fuente: Osakidetza y comparaciones internacionales); el secuestro de pacientes por determinados servicios especializados que podrían perfectamente ser seguidos en los centros de AP; y la orientación de la misma a la curación en lugar de a la promoción y prevención de la salud, determinan sobre costes inaceptables para el sistema.
Desde el Ministerio de Sanidad se propugno
El progresivo envejecimiento de la población determina un incremento notable de las enfermedades crónicas ya que el 25% de las personas mayores de 65 años padece más de una patología crónica que requiere tratamiento. Sin embargo las camas de crónicos son muy escasas en España con 0,1 por mil habitantes frente a 2,27 de las de agudos (Tabla 6) y como consecuencia las hospitalizaciones de agudos rondaron los 4 millones y las de crónicos apenas superaron las 25.000 (en el año 2008).
| Camas por 1000h. | Quirófanos 100.000 h. | Plazas hospital de dia por 100.000 h. | Altas hospitalización por 1000. h. | Consultas por 1000 habitantes |
Hospitales agudos | 2,27 | 5,91 | 16,23 | 27,66 | 1.491,75 |
Hospitales cronicos | 0,13 | 0,02 | 0,8 | 0,78 | 3,49 |
Fuente Estadísticas de establecimientos sanitarios en régimen de internado MSC 2000-2008
Los copagos no son la solución
En primer lugar, la competencia no ha disminuido la tasa de crecimiento del gasto sanitario. Los gastos de salud continúan superando la inflación general, que aumentó a una tasa promedio anual del 5% desde 2006. Al mismo tiempo, el costo total del seguro de salud para las familias holandesas, incluidas las primas y deducibles, aumentó en un 41%. Según la Estadística de los Países Bajos, en 2010 el país gastó el 14,8% de su producto interno bruto en el cuidado de la salud y el bienestar (incluido el cuidado a crónicos y otros servicios sociales). Además, mantener la competencia y la gestión produce altos costos administrativos. Por ejemplo, se han tenido que contratar más de 600 personas para administrar las subvenciones de primas para personas de bajos ingresos (el 40% de las familias holandesas).
En segundo lugar, sigue habiendo holandeses sin seguro (150.000) y crece el número de morosos (319.000 en 2010). En conjunto representan el 3 % de la población.
No tiene sentido continuar con presupuestos insuficientes que sólo generan incumplimientos y deuda. Hay que establecer las necesidades financieras del SNS y dotarle de financiación suficiente. Entendemos que seria necesario un aumento de la financiación pública en torno 0,5 puntos más en % sobre el PIB
La suficiencia financiera debe de basarse en una recaudación de impuestos que la permita, eso significa incrementar la presión fiscal, especialmente la que recae sobre los segmentos de la sociedad con mayores ingresos. Habría que recuperar los impuestos sobre patrimonio y sucesiones, incrementar la carga impositiva sobre alcohol y tabaco y sobre las rentas más altas, así como sobre los beneficios empresariales.
Es imprescindible que se establezca un criterio finalista en la financiación sanitaria para que los incrementos impositivos no acaben destinados a otros fines. Debe de establecerse una financiación finalista de la Sanidad y controlar el gasto de las CCAA condicionando a este control la provisión de nuevos fondos.
Hay que disminuir el gasto farmacéutico para situarlo al menos en el promedio del gasto de la UE, en % sobre el total del gasto sanitario. Ello conllevaría un ahorro de unos 5.000 millones de € anuales. Debe establecerse la transparencia y publicidad del gasto farmacéutico hospitalario.
Deben avanzarse medidas rigurosas para mejorar la prescripción: potenciar los genéricos, racionalizar y protocolizar la utilización de nuevas moléculas, financiación por grupos terapéuticos y control del marketing de las empresas farmacéuticas.
Debe avanzarse en la reducción de la variabilidad de la práctica médica, fomentar la medicina basada en la evidencia y el Benchmarking (búsqueda de las mejores practicas mediante la comparación con otros servicios/hospitales) y recuperando la importancia de la practica clínica.
Debería ponerse en marcha de manera inmediata una agencia de compras del SNS que permita aprovechar las ventajas de una economía de escala en el conjunto del SNS.
Las privatizaciones incrementan los costes y la deuda sin mejorar las prestaciones del SNS, por eso es preciso paralizar las privatizaciones y recuperar las empresas privatizadas para lo que se pueden aprovechar las inyecciones de fondos del Estado en los bancos que han realizado estos prestamos.
La aprobación del Plan Integrado de Salud debe de servir no solo para marcar los objetivos comunes de todo el SNS, lo que es imprescindible, sino también para fijar y evaluar las necesidades financieras del mismo
La coordinación entre Atención Primaria y Especializada es clave a la hora de mejorar la atención sanitaria, pero también para evitar la duplicación y realización de pruebas innecesarias y para mejorar y racionalizar las actuaciones terapéuticas.
Hay que recuperar el papel central de la Atención Primaria de salud en el sistema sanitario, dotándola de los medios profesionales y técnicos adecuados y garantizando su capacidad de resolución de la mayoría de los problemas de salud. Hay además que recuperar las labores de promoción y prevención que a medio- largo plazo son fundamentales para favorecer la salud de la población y la eficiencia en la utilización de los recursos del sistema sanitario público.
Es necesaria una red de camas de media y larga estancia que permita la atención de estos enfermos en el nivel adecuado y favorezca una utilización mas racional de las camas hospitalarias de agudos.
Para el adecuado funcionamiento del SNS es imprescindible la implicación de profesionales y ciudadanos, y para ello es preciso el poner en marcha mecanismos reales de participación ciudadana y profesional a todos los niveles del mismo: zonas básicas y áreas de salud, servicios de salud autonómicos y SNS.
En resumen: Nuestro sistema es el más barato y eficiente y no está en peligro, ni por la parte del gasto, que es un 15% inferior y ha crecido un 34% menos que la media de los países de la OCDE, ni por la de los ingresos, ya que los ingresos fiscales son un 22% inferiores y han descendido un 56% más que la media de países de la OCDE.
Si privatizamos el sistema será más costoso e insostenible: dejará fuera de la asistencia a millones de españoles, a los que más lo necesitan.
Hay alternativas para asegurar la sostenibilidad del SNS sin perjudicar a los más enfermos y a los más pobre; sólo depende de la voluntad política de las administraciones públicas el llevarlas a cabo.
Las gráficas que faltan pueden consultarse en el DOC original o en esta web
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